Claudio Ciavatta - Fisioterapista, Laureato in Scienze dell'Educazione (Esperto processi formativi)
Coordinatore Fisioterapista Centro di Riabilitazione "PP Trinitari" Venosa
Venosa, 15 marzo 2004
Introduzione
L'esperienza che propongo in questo contributo raccoglie l'invito lanciato dalle colleghe Arosio, Corrado, Maran, Meghi e Rossetti nell'articolo "Il progetto fisioterapico: l'osservazione e il programma d'intervento" pubblicato nel numero 6.2 di Scienza Riabilitativa.
In questo articolo veniva presentato un protocollo che, attraverso una modalità narrativa, potesse essere utilizzato nella osservazione dei bambini con Paralisi Cerebrale Infantile (PCI).
La necessità che il nostro agire quotidiano abbia un livello di formalizzazione e scientificità è oggi sancita da numerosi atti. Le Linee-guida del Ministero della Sanità per le attività di riabilitazione (7 maggio 1998) (
1 ), nell'ambito dei sistemi certificati, le Vision 2000 (
2 ), sono solo alcuni tra i più importanti elementi che ci obbligano ad un livello di definizione del percorso riabilitativo sempre maggiore, anche in settori di intervento come quello delle PCI o dell'Insufficienza Mentale (IM) dove può risultare più difficoltoso e meno diretto l'esercizio della "misurazione".
In questo articolo cercherò di:
- ripercorrere le fasi che procedono dall'osservazione all'intervento riabilitativo, alla luce delle cose dette nell'articolo citato e in relazione alla mia personale esperienza;
- descrivere alcuni metodi di realizzazione di specifiche schede di osservazione, contribuendo quindi al dibattito aperto dalle colleghe;
- descrivere alcuni processi di costruzione dell'agire riabilitativo, in quanto sono convinto che ancora poca importanza viene attribuita a questo aspetto fondamentale nel processo di elaborazione e gestione del programma riabilitativo.
Dall'osservazione all'intervento riabilitativo
L'elaborazione e la gestione di un programma riabilitativo non possono essere intese che come un percorso, composto da una serie di fasi, una successione di ipotesi controllabili in maniera sempre più rigorosa:
- Osservazione;
- Obiettivi;
- Modificazioni attese;
- Mezzi e strategie.
Osservazione
L'Osservazione è un processo circolare di scomposizione e ricomposizione mediante il quale realizzare una rappresentazione del paziente attraverso cui descrivere un particolare fenomeno connesso con il suo stato di salute.
Varie sono le modalità di osservazione:
- Osservazione diretta, condotta liberamente dal riabilitatore, senza ricorso a prove rigidamente codificate;
- Osservazione guidata da protocolli, con riferimento a procedure costituite da prove rigidamente prestabilite e che di solito conduce ad una quantificazione;
- Osservazione richiesta ad altri esperti dal riabilitatore, costituita da dati clinici e/o strumentali.
Quando non si dispone di adeguati mezzi di rilevazione si possono mettere in atto delle strategie osservative che possono consentire la descrizione di qualsiasi fenomeno utile a descrivere lo stato di salute di una persona:
- Attogramma (osservazione degli spostamenti di un soggetto in un determinato ambiente, che ci permette di valutare la sua interazione con l'ambiente stesso) ( 3 );
- Cronogramma (osservazione della durata temporale dei comportamenti problematici) ( 4 );
- Osservazione per incidenti critici, particolarmente indicata nell'osservazione dei comportamenti problematici e del contesto ambientale in cui tali incidenti si verificano (tempo - situazione antecedente - comportamento - situazione conseguente) ( 5 );
- Osservazione a campionamento di tempo, particolarmente indicata nell'osservazione di comportamenti ad alta frequenza di emissione (intervalli fissi / intervalli variabili) ( 6 ).
Obiettivi
Ambito a cui è diretto l'intervento riabilitativo, definito in seguito all'analisi dei bisogni evidenziati attraverso l'osservazione.
Gli obiettivi si articolano in:
- Obiettivi generali (area di intervento);
- Obiettivi specifici (descrizione analitica del bisogno oggetto d'intervento riabilitativo).
Modificazioni
Le modificazioni cui mira l'intervento riabilitativo rappresentano delle previsioni. Esse "devono essere espresse in maniera tale da permetterne il controllo attraverso l'analisi dei risultati di volta in volta ottenuti. Il risultato finale è frutto di tappe intermedie che possono corrispondere a risultati parziali o ad acquisizioni che potranno permettere l'esecuzione di esercitazioni di livello più complesso, e con gradi maggiori di difficoltà": (
7 )
- Modificazioni finali attese (recupero che il paziente presenterà a conclusione del trattamento);
- Modificazioni intermedie attese (recupero che il paziente presenterà in tempi relativamente brevi).
Le modificazioni intermedie attese, elaborate da quelle finali, rappresentano le tappe intermedie per il raggiungimento degli obiettivi finali.
La verifica delle modificazioni intermedie attese è un'importante funzione di controllo dell'intero processo.
L'individuazione di una serie di tappe intermedie da controllare permette di:
- modificare mezzi e strategie ipotizzate nel caso in cui non dovessero risultare adeguate le scelte fatte in precedenza;
- modificare la previsione delle modificazioni finali attese inizialmente avanzata, suggerendo il ricorso ad una osservazione più mirata.
Mezzi e strategie
L'intervento riabilitativo è un'alchimia: occorre dosare gli strumenti a disposizione in quel momento, per quella determinata persona, con un atteggiamento di flessibilità e apertura continua.
I mezzi e le strategie si articolano in un processo che prevede:
- una elaborazione trasversale e longitudinale nel tempo;
- una pianificazione dei mezzi e delle strategie in relazione alle modificazioni attese, attraverso i possibili processi di costruzione dell'agire riabilitativo.
Descrizione dei processi di costruzione dell'agire riabilitativo
Un aspetto fondamentale nel processo di elaborazione e gestione del programma riabilitativo è la costruzione dell'agire riabilitativo, che fa riferimento ai seguenti aspetti:
- Formazione di base;
- Aggiornamento;
- Pubblicazioni scientifiche di riferimento (Biblioteca del Centro di Riabilitazione...);
- Personale elaborazione dell'esperienza quotidiana (Diario di bordo...);
- Ricerca di evidenze scientifiche e linee guida per orientare scelte metodologiche e standard operativi (Medicina delle prove di efficacia - MePE).
Sarebbe auspicabile, nella prassi quotidiana del fisioterapista, un maggiore ricorso alle evidenze scientifiche per orientare le scelte metodologiche e gli standard operativi.
Il termine evidence-based medicine (EBM), tradotto in italiano con l'acronimo MePE, indica un approccio secondo cui tutte le azioni cliniche sul piano diagnostico, della valutazione prognostica e delle scelte terapeutiche devono essere basate su solide evidenze quantitative derivate da una ricerca epidemiologico-clinica di buona qualità (
8 ).
Le linee-guida rappresentano "raccomandazioni di comportamento clinico elaborate attraverso un processo sistematico" da utilizzare nella pratica professionale al fine di ridurre la probabilità di comportamenti scorretti, ridurre i costi, migliorare gli esiti dei provvedimenti terapeutici e sanitari in genere, offrire maggiori garanzie di qualità dell'assistenza (
9 ).
Fonti principali per la ricerca di evidenze scientifiche e linee guida
- Pubmed è un servizio prodotto dal National Center for Biotechnology Information (NCBI), istituito nel 1988 presso la National Library of Medicine a Bethesada. Fornisce l'accesso a Meline (oltre 40 basi dati biomediche prodotte dalla NLM, USA) - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi ( 10 );
- PEDro, un'iniziativa del Centre for Evidence-Based Physiotherapy (CEBP) è il database delle evidenze scientifiche in fisioterapia. Il CEBP è stato creato da un piccolo gruppo di fisioterapisti clinici ed universitari. Ha la sua sede presso la School of Physiotherapy dell'Università di Sydney - http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/ ( 11 ).
(
1) Linee-guida del Ministero della Sanità per le attività di riabilitazione (7 maggio 1998)
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2) EN ISO 9001:2000 Pubblicata dall'UNI Milano
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3) Mialaret "La pedagogia sperimentale" - Armando Editore
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4) Mialaret "La pedagogia sperimentale" - Armando Editore
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5) Pilone "Metodologia cognitivo-comportamentale nell'intervento riabilitativo" - Abilitazione e riabilitazione
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6) Pilone "Metodologia cognitivo-comportamentale nell'intervento riabilitativo" - Abilitazione e riabilitazione
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7) Pieroni "Dall'osservazione all'esercizio - La pianificazione del trattamento riabilitativo" - Gnocchi Editore
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8) Liberati "La medicina delle prove di efficacia" - Il Pensiero Scientifico Editore
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9) Liberati "La medicina delle prove di efficacia" - Il Pensiero Scientifico Editore
(
10) Iannucci, Tringali "Medline e internet" - Il Pensiero Scientifico Editore
(
11) Sito dell'Associazione Italiana Fisioterapisti (AIFI) www.aifi.net
